体检结果未告知 保险理赔拿不到?
分类:8版 今日文摘 来源: 作者: 发布时间:2024-10-29
A+ | a2021年2月,北京市民王女士为其丈夫高先生投保某保险公司重大疾病保险,合同约定保险期限为2021年2月26日至终身,交费期限为10年,保险金额20万元,每月保险费1794.24元等内容。
投保过程中,保险公司业务员告知王女士,如果高先生身体有不适情况,不要乱说,需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。
王女士提及高先生在2021年1月参加单位组织的常规体检,保险公司工作人员表示常规体检没问题。合同签订后,王女士依约交纳了保险费。
“我是教师,2021年1月参加单位组织的常规体检时间是寒假期间,体检结果要在开学后,大概二月底、三月初才能拿到,投保时我不知道体检结果。”高先生说,后来,他的体检结果显示其有肺部结节。2022年6月,高先生进行了胸腔镜下肺叶切除术,出院时被诊断为右肺下叶恶性肿瘤。
2022年7月14日,高先生向保险公司申请理赔。同年8月12日,保险公司出具《理赔决定书》,注明“因既往投保前胸部CT检查显示右肺下叶微小结节3mm,主动脉壁局部钙化异常史未告知(记载于2021年体检报告),解除保险合同,不退费。拒付保险金(退还出险日期后保费)”。
高先生认为,按照合同约定,其所患疾病属于保险赔偿范围,故诉至北京市石景山区人民法院,要求判令保险公司承担赔偿责任。
庭审中,保险公司认为,高先生的体检结果足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率,投保人不如实回答保险公司的询问,属于故意不履行如实告知义务,被保险人通过他人代为投保规避如实陈述告知义务有违诚信。保险公司有权解除合同,不承担给付保险金责任,不退还保险费。
法院审理认为,高先生2021年体检报告中注明右肺下叶微小结节影,并附“肺结节并不是疾病的名称,而是一个医学影像术语,是指肺内生理或病理性组织”等文字内容。投保人王女士不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。王女士在为高先生投保时,保险业务员明确提示投保人不要乱说,需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。保险业务员在投保人提及常规体检时,立即回应没问题,且未对投保人主动提及的常规体检日期及结果等内容进一步询问。以上情形足以影响投保人对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断,无法排除保险业务员的诱导之嫌,不应由投保人王女士承担不利的法律后果。保险合同应为合法有效,双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务。保险期限内,发生保险事故且属于承保范围,保险公司理应承担保险责任。
最终,法院判决保险公司向高先生支付保险金20万元。宣判后,双方均未提出上诉。目前,该判决已生效。 据10月28日《人民法院报》
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