投保和理赔，是投保人最关注的两个问题。近日，乌鲁木齐铁路运输两级法院审理了两起典型保险案例，法官以案说法，给大家讲讲投保和理赔中的注意事项。　

　　异常疾病史影响投保

　　2018年9月，王先生在A保险公司投保主险某终身寿险、附加长险、附加一年期短险，并交纳首期保费。2019年3月8日至3月27日，王先生在某医院诊断患有恶性肿瘤及Ⅱ型糖尿病，并住院治疗。随后，王先生向A保险公司申请理赔。然而，A保险公司认为，王先生投保前身体已存在异常疾病病史，拒绝给付保险金，同时决定解除保险合同，并不予退还已交纳的保险费。

　　双方协商未果后，王先生将A保险公司起诉至乌鲁木齐铁路运输法院。

　　乌鲁木齐铁路运输法院审理查明，王先生于2018年9月诊断为Ⅱ型糖尿病，2019年3月3日其因糖尿病住院治疗，并在该次入院治疗中被诊断为右侧上颌骨恶性肿瘤。在双方签订涉案保险合同时，经A保险公司询问，王先生否认其在过去一年内出现过原因不明的包块或肿物，并否认其“目前或过去”患有糖尿病的情况。

　　法院认为，因王先生在投保前出现的症状与后期诊断患上颌骨恶性肿瘤具有关联性，且王先生未如实告知其患病史的行为足以影响A保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故一审法院认为，A保险公司行使解除权符合合同约定及法律规定，判决驳回了王先生的诉讼请求。

　　王先生不服一审判决，上诉至乌鲁木齐铁路运输中级法院。二审期间，在法院主持下，双方达成一致调解意见：解除涉案保险合同关系，A保险公司向王先生一次性支付保险金14万元。

　　■法官说法：保险合同作为射幸合同，在投保人投保时，保险人会就被保险人的有关情况向投保人询问，并基于被保险人发生保险事故概率的大小决定是否承保或者据以确定保险费率的高低。因此投保人是否履行如实告知义务对保险合同的订立及履行起着关键作用。

　　《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　等待期发病影响理赔

　　王丫(化名)2018年8月6日与保险公司签订了重大疾病保险合同。同月21日，王丫因“扁桃体肿大”在库尔勒某医院就诊后回社区打消炎针。后续经过两三次复查病情并没有好转，9月13日医生告知需要切除淋巴。在进一步术前检查后，医生怀疑王丫可能是血液疾病。9月16日，王丫被确诊为急性髓性白血病。

　　在长达一年多的住院治疗中，王丫花费了数百万元住院费和医疗费。王丫想起，自己曾买过重疾险，但向保险公司理赔时，却被告知，因王丫被确诊的时间在保险合同“90天等待期”内，不能理赔。

　　索赔遭拒的王丫将保险公司起诉至库尔勒铁路运输法院，请求法院判决保险公司按照保险合同约定赔付保险金。

　　“问题在于，保险合同中提及的‘发病’，保险公司的解释与普通人的理解不一样。”王丫的代理人说，这份保险的等待期是到2018年9月6日，而她本人身体不适，2018年8月21日到医院检查，直到9月16日才被确诊为急性髓性白血病。从时间上看，她是在保险等待期之后确诊的，保险公司应当按照合同约定进行赔付。

　　法院审理后认为，对格式合同的条款理解发生争议时，应当以公众的普通认识为衡量标准。“发病”属于医学专业术语，人体是否发病必须通过医疗机构诊断才可以确定。

　　王丫患急性髓性白血病确诊的时间，是在保险合同等待期后。考虑到王丫目前还在进行治疗需要大量的费用，为解决王丫的实际困难，法院组织双方多次协商。今年5月27日，王丫终于与保险公司达成一致，并当场签订书面调解协议：保险公司赔偿王丫40万余元。

　　■法官说法：等待期又称观察期或免责期，在健康保险如医疗费用保险、重大疾病保险等险种中往往都有等待期的约定，即在保单生效后一定期间内的疾病事故保险公司不承担责任。

　　重疾险的等待期为90天或180天，如果在等待期内出现重疾保险事故，保险公司是不承担赔付保险金责任的。因此我们在购买健康医疗险时要留意等待期的保险条款的约定，避免不必要的纠纷。

责任编辑  杨蕊