王昱涵 绘

　　□石榴云/新疆法治报记者 张秀 通讯员 米热班·卡斯木

　　殷某是乌鲁木齐市某工程建设公司职工。2022年，该公司在某保险公司为包括殷某在内的347名员工投保团体意外伤害险。双方在保险合同中约定，该保险金额20万元，含重大疾病保障。

　　保险期间内，殷某确诊肾衰竭并住院治疗，遂向某保险公司申请理赔。

　　某保险公司了解到，殷某3年前因脑溢血住院，当时发现肌酐升高这一体征，推定该项指标异常为严重慢性肾衰竭的前兆，遂以殷某投保前存在病症前兆为由拒赔。2025年，殷某将某保险公司诉至乌鲁木齐铁路运输法院，要求判令该公司支付保险金20万元。

　　庭审中，某保险公司对殷某的被保险人资格、所患疾病属于重大疾病均无异议，但坚持认为殷某属于保险条款约定的“重大疾病前兆、异常身体状况”情形，主张免除赔付责任。

　　《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　据此，法院审理认为，某保险公司援引的免责条款对“病症前兆”的约定模糊宽泛，对于不具备医学专业知识的普通投保人而言，无法仅凭“肌酐升高”就预知其为肾衰竭前兆。

　　最终，法院判决：某保险公司支付殷某保险金20万元。

　　某保险公司不服，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。今年2月，二审法院驳回上诉，维持原判。