一口馒头，成了保险理赔争议的焦点。时年48岁的潘先生在家中吃馒头时突然死亡，在处理完后事后，潘先生家属向保险公司申请意外险全额理赔，被对方以“猝死非意外身故”为由拒绝。近日，记者从上海市浦东新区人民法院了解到，在主审法官的调解下，潘先生家属和保险公司达成一致意见，由保险公司共计向家属支付约半数保险金。

2023 年 11 月的一天，潘先生在家吃馒头时突然倒在地上，失去意识，后经抢救无效死亡。医院急救病史载明，救护车到现场时，潘先生心跳已经停止，口腔内咽喉部有未咽下的馒头。居民死亡医学证明书则载明，潘先生的主要死亡原因为猝死。等潘先生家属将其遗体火化后，才想起曾于2017年为潘先生在某保险公司购买了一款意外伤害险，保险有效期至2047年9月，理赔金额为10万元。 潘先生家属认为潘先生是“吃馒头噎死的”，属于意外事故，遂向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。保险公司认为，根据保险合同条款，猝死属于免责情形，合同中还对猝死进行了详细释义，即“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的

24小时内发生的非暴力性死亡”。根据潘先生的既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况极差，死亡原因为猝死，且公司已对免责条款履行了提示、说明义务，不应理赔。由于双方就理赔事宜未能达成一致，潘先生家属将保险公司起诉至法院，要求支付保险理赔款。法院审理认为，在医学实践中，对于突发、死因不明的患者，则通常在死亡证明书中将死因列为猝死，可见猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致。此案中，因潘先生家属早早将遗体火化，无法进一步鉴定潘先生的猝死究竟是哪一种原因所致。而在司法实践中，“近因原则”是《中华人民共和国保险法》中确定保险责任的一项基本原则，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。在没有鉴定的情况下，法官可根据急救病史资料，结合事发在场潘先生家属的陈述等事实，推断潘先生死亡的最直接的原因是吃馒头被噎到导致窒息死亡。保险公司主张被保险人系因自身疾病猝死，应当承担相应的举证责任。对此，保险公司表示，潘先生家属没有第一时间向公司报案，仅凭当前证据无法充分证明潘先生是窒息死亡，保险公司此前已在原因不明的情况下，通融赔付2

万余元。家属要想获得更多赔偿，需提供进一步的补强证据。最终，因考虑到诉讼成本和诉讼风险，双方当事人在法官引导下达成调解协议，由保险公司再支付潘先生家属保险金 2.8万余元。

据7月21日新华网微信公众号