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宁夏人社系统社保监控从源头控制医保违规

分类:政法   来源:新疆法制报网   作者:蒲青 阿不都外里·艾山 帕里达·阿茹甫   发布时间:2018-07-10

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  宁夏回族自治区社保局社保监控处前身是2012年1月成立的医保监控中心,2015年4月,自治区编办批复变更为社保监控处,为自治区社保局内设机构,属于受委托执法的事业单位。医保监控工作涉及面广,依法依规开展工作显得尤为重要。监管对象包括700多家各级协议医疗机构,2000多家药店,600多万城乡参保居民和1.4万名医保医师。近六年来,社保监控处在依法依规做好医保监控工作的同时,按照厅、局统一部署,注重相关法律法规的宣传、教育、普及工作,用普法助推监控工作,提升监管效果。2012年1月-2017年6月,全区累计查处协议机构及药店879家(次),违规案例85211例,追回违规基金3973.55万元,行政罚款668.82万元,合计4642.37万元。从2016年医保前端结算系统启用医保医师标识以来,全区医保医师诚信扣分累计达到474人次,对其中违规情节较严重的32名医保医师暂停了医保服务协议。全区医保监控业务未发生一起行政复议撤销和行政诉讼败讼案件,依法行政成效显著。

  将普法工作与建立完善医保监控制度紧密结合,共同推进医保监控体制机制建设。

  每项监控制度的制定实施,均在法律法规的框架内,经过精心准备、深入调研和广泛听取各方面意见的基础上制定。先后配合自治区政府法制办制定出台了《自治区医保服务监督办法》(自治区人民政府令第55号),会同自治区卫计委、财政厅联合印发《自治区医保服务医师诚信管理办法》(宁人社发〔2014〕23号)、会同自治区高级人民法院、区人民检察院、公安厅联合印发《关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知》(宁人社发〔2014〕111号)、《自治区医保监控业务管理规程》(宁社保发〔2014〕18号)、《关于做好医保服务医师诚信管理工作有关事项的通知》(宁社保发〔2014〕38号);按照行政处罚“查处分离”的原则,起草了医保违法违规行为查处程序规定;根据《行政处罚法》、《自治区行政程序规定》和医保监控工作实践经验,调整完善了医保违法违规案件查处程序配套格式文书;搭建起比较完善的省级政府规章为统领、规范性文件相配套的医保监控制度。

  规范行政执法行为,树立依法行政理念,依法依规开展医保监管工作。

  一是规范委托执法行为。报请厅领导批准出具医保服务监督行政执法委托书,协调自治区财政厅设立医保服务监督行政罚没收入专户,理顺和完善医保服务监督委托执法和行政处罚机制。协调自治区政府法制办,组织全区医保监控稽核工作人员参加行政执法培训并取得行政执法证。二是持续规范和细化医保服务监督行政执法程序,规范调查取证、告知、听证、回避、送达等制度,并结合地方实际和监控实践,完善和细化了监督格式法律文书,扎实做好案件卷宗和档案管理,将依法监控的理念落实到医保违法违规行为查处的各个环节,确保行政执法程序合法有效。三是认真执行《宁夏回族自治区规范行政裁量权办法》和《宁夏人力资源社会保障行政裁量权公开公示制度》等八项制度,在作出行政处理、行政处罚决定时,充分保障当事人行政救济权利,实施重大事项集体研究,坚持行政处理处罚公开透明。四是在行政执法调查过程中,实行说理式执法、轻微问题告诫、突出问题约谈、重大案件回访等柔性执法方式,查找并整改问题的同时,得到了医务人员的理解和支持。五是落实岗位责任制,按照行政执法责任和廉政风险防控要求,明确不同岗位执法人员的具体职权和责任,梳理各自岗位风险点,将执法行为与年度考核相挂钩,全力推动严格执法、公正执法、文明执法。

  强化干部职工普法宣传教育,增强遵纪守法意识。

  一是组织干部职工参加法制教育培训和法律知识考试,按年度完成宁夏干部教育培训网络学院关于法治建设的课程,并完成学业测试。二是制定内部学习培训计划,将十八大以来国家及自治区有关法治建设的重要文件和工作精神作为重点学习内容,组织干部职工认真研读《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》以及《宪法》和《行政处罚法》等法律法律法规,强化内部培训学习,做到人人有学习任务、授课任务,先后就《保守国家秘密》、《职务犯罪概述》、《行政执法程序》、《行政执法文书》等内容进行了专题教育培训。三是组织干部职工积极参加社保政策大讲堂等普法活动,结合法治主题,宣讲依法行政、依法监管的目的、意义和做法。

  将医保监管工作与相关法律、法规宣传工作相结合,做到监管、普法相得益彰。

  一是加强对市、县医保监控工作执法依据、程序和方法等业务的指导,提高市县医保监控人员依法开展监控的能力。二是将查处的医保违法违规典型案件按年度汇集成册,通过《社保基金十大案例》评选、在《宁夏日报》等主要媒体曝光等形式,以案释法,对违法违规事实和应受到的惩处和依据进行说明,达到以点带面的警示效果,促进参保人员、医务人员自觉遵守医保法律法规和政策规定。三是在查处医保违法违规行为的过程中,向参保人员、医务人员等宣传讲解医保法律法规和政策规定。四是以医师诚信管理、依法依规开展医保监控等专题培训形式,多层次向协议医疗机构医师解读相关法律法规,从源头控制医保违法违规行为。五是送政策下基层,积极向结对帮扶的乡镇卫生院和村卫生室宣传医保法律法规和医保政策。积极开展普法宣传活动,走进街道、社区向社会公众宣传社保法律法规和政策规定。



责任编辑 郑旭磊

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